一、前言

药品安全直接关系群众生命健康,医保基金安全维系医疗保障制度长久稳定运行。总书记明确提出,要搭建完善药品信息追溯体系,实现药品从出厂到患者手中全流程来源可追溯、流向可核查。2025 年政府工作报告也着重提出,全面建立药品耗材追溯机制,从严落实医保基金监管工作。

药品追溯码是药品专属 “电子身份证”,依靠 “一物一码” 实现单盒药品唯一标识,是药品全生命周期数字化管理的核心工具。借助追溯码采集,能够有效拦截假药、回流药,提升医疗机构、药店发药精准度,守住群众用药安全底线。2024 年 7 月国家医保局启动药品追溯码采集试点,平南县同步开展医保药品耗材追溯码信息上传工作;截至 2026 年 6 月,全县归集追溯码近 5000 万条,覆盖 508 家定点医药机构。按照国家统一要求,2025 年 7 月 1 日起实行 “无码不结”,定点医药机构售卖药品必须完成扫码采集才可办理医保结算;2026 年 1 月 1 日,全县所有医药机构全面落实药品追溯码全量采集、实时上传。

在国家、自治区医保部门统一部署下,广西平南县立足县域实际,严格落实药品追溯码全量采集、规范录入、全域落地应用各项工作,目前已取得阶段性成效。本文结合平南县实操经验,梳理工作举措、剖析现存难点,提出优化改进思路,为各地县级医保部门推进药品追溯体系建设提供实践参考。

二、国家顶层政策要求与工作实施意义

(一)国家政策逐步完善,全面铺开追溯码应用

药品追溯码采集推广遵循 “试点先行、全域落地” 推进路径,相关配套政策持续细化完善:

2024 年 4 月,国家医保局启动追溯码采集试点,推动定点医药机构向全国医保信息平台上传药品追溯数据;同年印发《医保药品追溯信息采集和应用技术实施方案》(网信办〔2024〕4 号),明确统一技术标准、数据采集模式与阶段性工作任务,依托全国医保信息平台增设药品耗材追溯功能模块,打通药品生产、流通、终端销售全链条数据采集通道。

2025 年 1 月,国家医保局提出推进 “码上监管”,依托海量追溯码数据搭建大数据监管模型,拓展多场景智能监管应用。

2025 年 3 月,两份关键文件相继出台:一是《关于加快推进定点医药机构医保药品追溯信息采集工作的通知》(医保办函〔2025〕11 号),要求将追溯码落实情况纳入定点医药机构服务协议与年度考核;二是医保局、人社部、卫健委、药监局四部门联合发文《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》(医保发〔2025〕7 号),划定 2025 年 7 月 1 日 “扫码结算” 硬性执行节点。

(二)县级医保部门核心工作任务

一系列国家政策对县级医保经办机构划定五大硬性工作要求:

一是系统部署,依托全国统一医保信息平台,上线国家统配的药品追溯信息专用功能模块;

二是接口改造,督促辖区定点医药机构按照统一接口规范完成系统改造、线上联调测试;

三是规范采集,指导药店、医疗机构在药品入库、发药两个关键环节完整扫码,做到 “应扫尽扫”;

四是实时上传,确保采集到的追溯码数据及时归集至国家医保信息平台;

五是数据运用,深挖追溯码数据价值,在各类医保监管场景合规开展数据应用。

(三)落地药品追溯码采集应用的重要价值

守护群众用药安全:每一盒药品均可通过追溯码查清流转全程,一旦出现假劣药、回流药,监管部门可快速定位涉事药品,精准查处违法经营行为。

筑牢医保基金防线:依托追溯码大数据比对分析,精准识别串换药品、盗刷医保卡、虚构处方套取医保资金等违规行为,压缩欺诈骗保空间。

升级医保监管模式:推动传统人工现场核查,转变为大数据智能技防监管,构建现代化、精细化医保治理新模式。

三、平南县推进药品追溯码采集的实操做法

(一)高位统筹部署,搭建全链条组织保障体系

平南县医保中心将药品追溯码采集列为医保精细化管理重点 “一把手工程”,层层压实责任:

搭建三级组织架构。成立由医保中心主要负责人牵头的专项工作领导小组,分管领导统筹推进、业务股室专职落实、各定点机构专人负责,形成 “县级统筹、机构主责、逐级落实” 工作格局。

制定本地化实施方案。对照上级政策文件,结合县域医疗机构规模、信息化水平现状出台专项工作方案,明确工作目标、实施原则、时间节点与责任划分,遵循 “先药品后耗材、先归集后应用、先预警后处罚” 思路稳步推进。

绑定定点协议考核。把追溯码扫码、上传要求写入定点医药机构服务协议,将落实成效纳入年度综合考评;对数据采集规范、上传质量高的机构,在医保基金预付环节予以政策倾斜。

(二)全面完成系统改造,筑牢数字化技术底座

信息系统改造是追溯码落地的核心基础,我县统一规划、分步实施,打通数据采集技术通道:

统一全域技术标准。严格执行国家医保定点机构接口基线规范,统一商品入库、库存变动、药品销售、退货全流程追溯码上传接口标准,保证全县数据采集格式统一、规范可识别。

分批次推进系统升级。考虑县域医疗机构信息化水平差距,采取 “先大型、后基层,先简易、后复杂” 推进策略,优先完成县人民医院、中医院等二级医院 HIS 系统改造,再逐步覆盖乡镇卫生院、社区卫生中心;鼓励具备条件机构落实入库、发药 “双环节扫码”,实现全流程追溯。

多方协同破解改造难题。主动对接卫健部门,协助医疗机构对接系统供应商,协商降低接口改造费用;针对基层机构系统老旧、对接困难问题,明确改造责任、落实配套资金,搭建常态化技术沟通渠道,同步解读国家医保追溯模块接口文档,现场指导机构完成调试。

推进 “三码映射” 简化操作。打通药品追溯码、医保药品编码、商品码关联映射通道,实现扫码自动匹配对应信息,减少药房人工重复录入,单条药品入库扫码采集时长压缩至 1 分钟,大幅减轻一线工作人员负担。

(三)分层分类开展培训,提升一线实操能力

操作人员专业水平直接决定追溯码采集数据质量,我县搭建全覆盖培训体系:

三级分层培训机制。县级层面组织各医疗机构分管负责人、药剂科、信息科负责人集中培训,解读政策条文与技术标准;医疗机构内部组织药房、库房全员普及操作流程;针对入库、发药核心岗位开展实操考核,确保所有工作人员熟练操作、考核达标。

多样化实操教学。采用 “政策宣讲 + 现场演示” 模式,一方面讲解追溯码编码规则、采集规范、数据上传流程;另一方面由技术人员完整演示药品验收、库存登记、销售结算全流程扫码操作。针对乡镇、村卫生室信息化薄弱问题,技术人员下沉一线一对一现场教学。

常态化问题响应渠道。设置专项工作联络员,随时接收各机构扫码、系统对接难题;通过上级反馈数据、医保平台后台数据双向比对,实时掌握各机构工作进度,及时处置老旧扫码设备不兼容、重复扫码上传失败、系统对接不稳定等共性技术问题。

(四)创新闭环管理机制,保障工作落地见效

建立常态化监管督导模式,实时管控采集进度与数据质量:

动态监测调度机制。执行 “每日数据监测、每周工作调度、每月成效评估” 管理模式,实时统计各机构追溯码上传总量、上传完成率,定期复盘推进短板,防止工作断档松懈。

分级督导约谈闭环。通过工作推进会、先进典型示范、问题机构专项整改等方式形成良性提升循环。对进度滞后、数据失真的机构开展约谈提醒;对落实成效突出的单位通报表扬,树立示范标杆。

实地核查压实数据真实性。对照国家下发重复上传数据清单开展现场核查,查实重复扫码、虚假上传的机构按照定点协议予以处理;无法自主排查问题根源的,联动市场监管部门联合核查,重点严查篡改、替换追溯码等违规行为。

探索追溯数据监管应用。在稳定采集数据基础上,整合本地追溯数据与全国医保追溯信息开展大数据比对,自动筛查结算异常线索,为医保基金现场核查、智能监管提供精准靶向。

四、工作成效与现存现实挑战

(一)阶段性工作成效

追溯码采集覆盖面持续扩大。全县绝大部分定点医疗机构完成 HIS 系统接口改造与线上联调,入库、发药双环节扫码采集全面落地,具备追溯码的药品基本实现 “应扫尽扫”,数据上传率稳步提升。

医保基金监管精准度显著提升。依托追溯码大数据搭建智能监管体系,异常扫码、异常结算记录成为识别欺诈骗保线索的重要依据,监管工作从被动核查转向主动预警。

群众用药安全得到切实保障。药品流转全程可追溯,参保群众可通过国家医保服务平台 APP 扫码核验药品真伪,真正实现购药可查、用药放心。

(二)当前面临的突出难题

药品赋码覆盖存在盲区。部分存量流通药品未赋码或赋码不标准,无法扫码采集且难以补录;中药饮片、院内制剂、中药配方颗粒暂未强制赋码;住院拆零药品、散装注射药剂受技术限制无法采集,形成监管空白区域。

采集效率偏低,数据管控难度大。全面推行扫码后,药房、库房日常工作量大幅增加,基层机构在人员、扫码设备、系统运维方面成本压力突出;部分基层工作人员政策理解不到位、操作不熟练,容易出现采集漏扫、错扫、上传延迟等数据质量问题。

跨部门协同联动不足。药品追溯体系建设涉及医保、卫健、市场监管多部门,但目前尚未建立常态化协同机制,各部门业务系统相互独立、数据互通不畅;药品生产、流通、终端使用、医保结算各环节衔接不够顺畅。

基层机构执行能力差距明显。各乡镇卫生院、村卫生室信息化基础参差不齐,部分机构扫码设备老旧卡顿,工作人员年龄偏大、数字化操作能力弱,拖累全县整体采集进度。

五、优化完善药品追溯码采集应用的对策建议

(一)完善统一标准,拓宽追溯覆盖范围

从国家层面健全药品追溯管理制度,出台强制赋码药品目录,逐步将中药饮片、院内制剂纳入统一赋码管理;针对拆零药品出台二次赋码实施细则,优化零散药剂采集流程;针对存量无码药品建立专门台账,实行动态登记审核,妥善做好过渡期监管。

(二)强化数字技术赋能,提升采集效率与数据质量

完善全国统一的三码映射数据库,免费向所有定点医药机构开放,同步搭建药品大小包装追溯关联数据库、多类型追溯码识别库,减少人工操作负担;加大基层医疗机构设备、信息化配套扶持力度,更新老旧扫码终端;出台细化操作指引,明确数据质控标准、“无码不结算” 执行细则,统一规范全流程操作。

(三)搭建多部门协同治理体系,凝聚监管合力

强化顶层统筹,明确医保、卫健、药监各部门在药品追溯体系中的工作职责,搭建统一共享的药品追溯综合平台,整合生产、流通、医疗机构追溯数据,打通药品全链条信息互通渠道;常态化开展部门联合检查,消除数据壁垒,实现药品生产、流通、临床使用、医保结算全程可追溯。

(四)深挖追溯数据价值,拓展多元化应用场景

丰富追溯码数据使用场景,将追溯信息融入药品集采、医保目录管理、药品价格监测等工作;搭建多维度大数据分析模型,深度挖掘追溯数据;拓展合理用药评价、药品库存调配、药品质量风险预警等应用方向,推动追溯数据与医保智能审核、基金稽查系统深度融合,持续发挥数字化监管效能。

(五)夯实基层软硬件基础,加强专业队伍建设

建立常态化基层培训机制,结合线上视频教学、线下现场带教、远程实时答疑等多种方式提升实操培训效果;推行岗位操作人员持证上岗制度,确保药房、库房人员熟练掌握扫码、上传、问题处置流程;同步加强医保内部专业人才培养,打造兼具信息化技术、医保监管业务能力的复合型队伍,为基层机构提供常态化技术支撑。

六、结语

落地药品追溯码采集应用,是落实国家完善药品追溯体系部署、守护群众用药安全、保障医保基金平稳运行的关键举措,也是推进医保治理现代化的必经之路。

平南县实践证明,药品追溯体系建设是一项系统性工程,需要政策、技术、制度、人才多方协同发力。现阶段工作仍存在赋码不全、采集效率不足、跨部门协同不畅等短板,但只要坚持问题导向,持续完善统一标准、强化数字技术支撑、打通部门协同通道、深度挖掘数据价值,就能逐步打通县域药品溯源监管 “最后一公里”。

随着全国一体化药品追溯体系全面建成,药品追溯码将构建起全方位、立体化医保智能监管网络。下一步,平南县医保部门将坚守人民至上、生命至上理念,以数字化转型推动医保高质量发展,持续提升药品追溯管理智能化水平,切实保障群众用药安全,不断增进群众健康福祉。

作者:阮锦军