在男性泌尿生殖系统肿瘤中,前列腺癌是发病率最高的恶性肿瘤,每年新增病例超过140万,死亡约37.5万例。前列腺癌主要发生在中老年男性,尤其70岁以上,但是现在的整体年龄在前移,也有戏称“退休瘤”。其早期极其隐蔽,几乎没有明显症状,很多患者确诊时已进入中晚期,因此被称为男性专属的“沉默杀手”。但大家无需过度恐慌,绝大部分前列腺癌是进展慢、治愈率高、可控性强的肿瘤,只要做好早期筛查、科学干预,大多数患者可以实现长期生存和正常生活。

前列腺癌最狡猾的地方在于,早期肿瘤局限在前列腺内部,一般不产生任何不适症状。当身体出现明显异常时,如腰背痛或消瘦等,往往意味着肿瘤已发生转移。另外,当日常生活中出现排尿异常,如尿频、尿急、夜尿增多,夜间起夜次数明显增加,排尿费力,血尿等情况需及时至医院就诊,帮助鉴别是前列腺增生引起还是前列腺肿瘤压迫所致。

核心关键是定期筛查,由于前列腺癌早期无任何症状,定期筛查是发现早期前列腺癌的唯一手段。早期前列腺癌治愈率接近100%,筛查的意义远大于后期治疗。常规筛查项包括前列腺特异性抗原抽血(PSA)检测,是最基础、最核心的筛查指标。正常人体PSA数值极低,前列腺发生癌变、增生、炎症时,数值会升高。当PSA升高的意义不确定时,多参数核磁共振可以有助于诊断或对病灶的初步判断。另外可通过直肠指检判断前列腺大小、质地、有无结节硬块,可发现部分PSA正常但存在结节的肿瘤。高度可疑时通过前列腺穿刺活检确诊,活检目前仍是诊断前列腺癌的“金标准”。

但如果已经确诊前列腺癌,也无需过度恐慌。早期前列腺癌治愈率极高,几乎99%,治疗核心目标是彻底清除肿瘤,实现临床根治,不影响正常寿命与生活质量,主要的治疗方式包括手术、放疗,主动监测、同时有适配高龄或有合并症患者的保守治疗方案。对于恶性程度较高或负荷较大的局限性肿瘤,往往需要包括手术/放疗和药物治疗的综合治疗。

1. 根治性手术治疗

这是身体状况较好的早期患者首选的根治方式,核心是完整切除前列腺、精囊,彻底清除原发肿瘤。目前临床以腹腔镜手术为主,传统开放手术已极少使用。主流术式是“机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术”。其优势是创伤小、术中出血少、术后恢复快、视野清晰,能精准保护尿道、神经血管,最大程度保留排尿功能和性功能,术后住院时间短。绝大部分早期患者可以通过单纯手术治疗达到根治效果,避免了药物治疗或大大延缓药物治疗的开始时间。

(徐磊教授手术工作照)

2. 根治性放疗

放疗属于无创根治性手段,通过高能射线精准杀灭前列腺内的肿瘤细胞,是早期患者的核心根治方案之一。主流方式包括调强放疗、三维适形放疗、近距离粒子植入放疗。其优势包括无手术创伤,避免了手术相关风险,对高龄、合并高血压、糖尿病、心脏病等基础病、无法耐受手术的患者比较友好。适用于高龄早期患者、身体不耐受手术者,肿瘤局部外侵严重难以手术者,也可作为术后辅助治疗方案。不过放疗往往需要配合药物治疗同时开展,并有一定的治疗后肠道或泌尿系刺激症状风险,另外若放疗失败后再进行手术会显著增加难度。

3. 主动监测

并非所有早期患者都需要立刻手术或放疗,针对极低危的早期前列腺癌,临床可进行积极监测,避免过度治疗。适合肿瘤负荷极小、恶性程度极低的患者。这类肿瘤大概率进展极其缓慢,但往往需要再次穿刺确认极低危状态后才可放心进入主动监测状态,并后续定期复查PSA、MRI检查及穿刺活检,一旦发现肿瘤进展,立即启动治疗干预。

4. 综合治疗

当肿瘤已突破前列腺包膜,单纯手术或单纯放疗难以彻底清除病灶,复发风险较高,治疗核心是药物新辅助治疗+手术、手术+辅助治疗、放疗+内分泌治疗的联合方案,最大程度杀灭残留肿瘤细胞,降低复发转移风险。

4.1 新辅助内分泌治疗后手术治疗

对于局部晚期或高危肿瘤,新辅助治疗可以有效缩小肿瘤,降低肿瘤负荷,减少外侵程度,从而帮助降低肿瘤切缘阳性率,降低对周围脏器手术损伤风险,提高肿瘤完整切除率,和提高术后无复发生存率。以往受限于传统抗雄药物效果,新辅助治疗的价值并没有充分体现和广泛认可,目前新型抗雄药物已证实可帮助提高手术效果。近期发表的PROTEUS研究是全球首个前列腺癌围手术期取得阳性结果的III研究,共纳入来自全球18个国家的2109例高危局限/局部晚期前列腺癌患者。该研究显示,相比对照组(仅去势治疗),试验组(去势治疗联合阿帕他胺)可以有效降低患者转移或死亡风险20%。

4.2 手术联合辅助内分泌治疗/放疗

先通过根治手术切除可见肿瘤病灶,术后根据病理结果,针对性开展辅助治疗。若存在包膜侵犯、切缘阳性、淋巴结微转移,术后配合短期内分泌治疗或局部放疗,清除残余微小癌细胞,巩固治疗效果。

4.3 根治性放疗联合内分泌治疗

为不耐受手术的局部进展期患者首选方案。通过大范围放疗控制局部肿瘤,搭配2-3年辅助内分泌治疗,抑制雄激素、压制肿瘤细胞活性,大幅降低复发概率,长期控制病情。

当前列腺癌已出现其它部位转移时,则以全身治疗为主,实现长期带瘤生存。晚期患者无法根治,但可通过规范的全身综合治疗,有效抑制肿瘤生长、缓解疼痛等不适症状、阻止病情进展,多数患者可实现数年甚至十几年带瘤高质量生存。晚期治疗以药物治疗为主,尤其是新型抗雄药物的问世,已帮助更好地延缓疾病进展和提高生活质量。

1. 内分泌治疗及新型内分泌治疗

前列腺癌细胞的生长高度依赖雄激素,内分泌治疗通过抑制或阻断雄激素分泌,“饿死”肿瘤细胞,是晚期前列腺癌的基础、首选治疗,贯穿晚期治疗全程。主流方式包括药物去势和雄激素受体抑制剂治疗。相比传统口服药物如比卡鲁胺和氟他胺,新型内分泌治疗针对性更强、抑瘤效果更好,能有效延缓耐药情况,或再次压制肿瘤进展,显著延长患者生存期,是目前晚期前列腺癌的核心进阶治疗方案。

2. 化疗治疗

主要指多西他赛治疗,可配合新型抗雄药物如达罗他胺用于新诊断的转移性前列腺癌尤其是合并内脏或远处淋巴结转移的患者,也可适用于内分泌治疗耐药的晚期患者。通过静脉输注化疗药物,全身杀灭快速增殖的癌细胞,快速控制肿瘤进展、缩小转移病灶、缓解严重骨痛和身体消耗症状,是晚期患者重要的治疗手段之一。若肿瘤发生神经内分泌化,化疗的作用会更加重要,有时需联合铂类化疗一起,但不良反应也会明显增加。

靶向治疗

对于部分合并同源重组修复基因突变(HRR突变)的患者,尤其是BRCA1/BRCA2基因

突变的患者,该结果意味着患者的肿瘤具有更高侵袭性和危险性,但同时在疾病进展时也有精准靶向针对的药物,PARP抑制剂。在相应去势抵抗性前列腺癌中,PARP抑制剂单用或联合阿比特龙或恩杂鲁胺已被证实可延缓疾病进展时间,减轻肿瘤进展造成的不适症状。

核素治疗

前列腺癌核素治疗主要有两大类:骨靶向核素(镭223)和PSMA靶向放射配体治疗

(Lu177-PSMA和225Ac-PSMA)。其中镭223和Lu177已在中国临床上市,主要针对转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗。225Ac-PSMA在国内目前尚处于临床试验阶段。PSMA靶向放射配体治疗的主要原理是利用前列腺癌细胞高表达的靶点PSMA,利用药物静脉输注后精准结合肿瘤,释放β或α射线,破坏肿瘤DNA。所以,该治疗尤其适用于高表达PSMA的前列腺癌患者,治疗前需要行PSMA-PETCT评估。

姑息对症治疗

针对出现严重骨转移疼痛、病理性骨折、下肢水肿、压迫症状的患者,通过局部姑息放疗、止痛治疗、护骨治疗、营养支持治疗,缓解患者痛苦,改善生活质量,是晚期综合治疗的重要补充。

局部治疗

对于转移性前列腺癌,以往并不推荐根治性前列腺切除的手术治疗。随着手术技术的进步,药物效果的提升,放疗在寡转移患者中的作用体现,手术治疗已在有经验的中心开始探索开展。所谓寡转移也就是指转移数目有限的前列腺癌患者,这类患者和广泛转移的疾病在肿瘤特性、负荷、以及生物学行为都有一定的差异,有望通过更积极的综合治疗实现更优的瘤控和生活质量提高。

以上是目前前列腺癌临床治疗的一些基本概述,仍需根据患者具体情况进行针对性方案制定,个体化治疗。治疗后的定期随访与康复也很重要。前列腺癌治疗并非一劳永逸,规范随访是预防复发、及时干预的关键。

复旦大学附属中山医院泌尿外科在前列腺癌治疗已积累大量经验,2008年起开设前列腺癌专病门诊,2009年在国内率先开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术,另有多项临床试验在研,可帮助常规患者规范化治疗和疑难患者个体化治疗和新治疗方案探索。(作者:徐磊、戚宇)

笔者介绍:

徐磊教授,复旦大学附属中山医院,泌尿外科,副主任医师,硕士导师。

英国伦敦大学玛丽女王学院Barts医学院  博士

英国伦敦大学学院医院泌尿外科Honorary Academic Urologist

上海市医学会泌尿分会前列腺组委员

CSCO前列腺癌专家委员会委员

上海市中西医结合学会第六届泌尿男科专委会委员

中华医学会泌尿外科协会(CUA)青委肿瘤学组

海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会第二届青委

欧洲泌尿外科协会会员;韩国泌尿外科协会会员

2020上海市医学会泌尿外科分会青年英才

入选哈佛全球临床研究学者项目,CUA/CUDA BTB人才培养工程(加拿大蒙特利尔大学中心医院

戚宇教授,复旦大学附属中山医院,泌尿外科,主治医师,助理研究员

博士研究生(复旦大学附属中山医院-泌尿外科)

人才项目:

获得复旦大学附属中山医院“卓越医师博士后”

获得博士后基金项目基金支持

获得中山医院青年人才项目基金支持

获得国家自然科学基金青年项目支持

中国抗癌协会男生殖系肿瘤专业委员会 会员

论文发表:

以第一作者身份及共同第一作者身份陆续在国际肿瘤学和泌尿外科学知名期刊发表论文 8篇